فرم ثبت درخواست خسارت

اطلاعات شخصی
نام و نام خانوادگی:

شماره بیمه نامه:

طرح خریداری شده :
لطفا انتخاب کنیدپلن برنزی یک سالهپلن نقره سه سالهپلن طلایی سه ساله
اطلاعات حیوان خانگی
نام پت:

شماره میکروچیپ:

جنسیت پت شما:

نر

ماده
جزئیات حادثه
تاریخ حادثه:

نوع ادعا:
لطفا انتخاب کنیدعقیم سازیواکسیناسیونویزیت دامپزشکدارو های تجویز شدههزینه های انجام آزمایش های پزشکیهزینه ی عمل های جراحیهزینه های تبلیغات و جایزه
شرح حادثه:

مدارک و اطلاعات مالی
مبلغ ادعا (ریال):

مدارک مرتبط با ادعای خود را بارگذاری کنید.

ثبت درخواست خسارت